Door Ben Adriaanse (Dental Tribune)
LAREN – De lucht is grijs als we afreizen naar Laren voor een gesprek met de Stichting Onafhankelijke Hulpverlening (SOH). Al even donker zijn de wolken die zich momenteel boven de Nederlandse mondzorgaanbieder samenpakken, aldus voorzitter Herman van Nouhuys. In 1986 kwam de stichting in opstand tegen de invoering van het Uniform Particulier Tarief (UPT). Nu, 27 jaar later, is de SOH er weer. “De tijd is rijp voor een omslag.”
Waarom staat de SOH juist nu weer op?
Van Nouhuys: Uit allerlei hoeken krijgen we signalen dat de Nederlandse mondzorgaanbieder de recente ontwikkelingen spuugzat is. Men voelt zich de afgelopen jaren van links naar rechts gestuurd, met alle chaos en imagoschade van dien. Daarbij zien we dat beleidsmakers zich stelselmatig doof houden voor signalen uit het veld.
Voor individuele tandartsen is het moeilijk hier iets aan te doen. Zij zijn kwetsbaar, omdat zij ondernemer zijn en daarom hun eigen financiële en beroepsbelangen hebben. Maar we zien helaas ook dat de beroepsorganisaties er niet adequaat op (kunnen) reageren. Daarom hebben diverse collega’s ons gevraagd om als onafhankelijke stichting de handschoen weer op te nemen. Directe aanleiding daarvoor was het kostprijsonderzoek, dat symptomatisch is voor het huidige, verkeerde beleid.
Voldoen de beroepsverenigingen NMT en ANT niet als spreekbuis van tandartsen? Zij zijn er toch om de professie te vertegenwoordigen?
Beroepsverenigingen hebben een lastige positie. Zij zijn in de eerste plaats opgericht om namens de beroepsgroep te spreken, maar intussen laveren zij tussen allerlei belangen. Zo kan het gebeuren dat het belang van zo’n organisatie niet volledig samengaat met dat van haar leden. Vanuit die kritiek heb ik destijds de ANT opgericht. Maar zelfs een relatief kleine en scherpe vereniging als de ANT heeft belangen en ook daar lopen die inmiddels niet parallel aan die van haar leden. Voor de SOH geldt dat niet, wij zijn volledig onafhankelijk en handelen zuiver in het belang van de mondzorgaanbieder en -ontvanger.
U wilt naar eigen zeggen een ‘frisse wind’ laten waaien door de mondzorg.
Momenteel wordt het mondzorgsysteem aan de ‘top’ vormgegeven en ‘down’ uitgevoerd. Dat willen we omdraaien. We willen laten zien wat het beleid van bovenaf voor consequenties heeft. Vervolgens willen we met elkaar tot een plan komen dat past bij waar wij als beroepsgroep voor staan: kwaliteit.
Het is een mooi ideaal om als beroepsgroep het beleid opnieuw vorm te geven, maar uiteindelijk is het de overheid die de regels voor de mondzorg definieert. Wat wilt u via de professionals zelf bereiken?
Veel mondzorgverleners zijn onvoldoende op de hoogte van de effecten van het beleid. Wij gaan de tandartsen hierover inlichten, en via hen de patiënten. Als er bij beide groepen meer bewustwording ontstaat, ontstaat een voor hervormingen gunstig klimaat en kunnen de beleidsmakers uiteindelijk niet meer om ons heen. De SOH wil laten zien dat het systeem anders moet, omdat het huidige verrichtingensysteem zorgt voor een kostenexplosie en kwaliteitsdaling en zelfs fraude uitlokt.
Fraude?
Recent werd een aflevering van Radar gewijd aan malversaties die plaatsvinden met tandheelkundige declaraties. Dat gebeurt niet zomaar. Het verrichtingensysteem is nu eenmaal niet ingericht op een op kwaliteit gerichte tandheelkunde. Zo biedt het onvoldoende mogelijkheden om investeringen in zeer nuttige state of the art-apparatuur, zoals een behandelmicroscoop, te verdisconteren in de prijzen. Feitelijk word je ontmoedigd om je praktijk optimaal in te richten. Deze problematiek kan tot gevolg hebben dat juist tandartsen die het beste met hun patiënten voorhebben een beetje creatief zijn met hun boekhouding en zich daardoor ‘bezondigen’ aan ‘fraude’. Toch worden zij aan de hoogste boom gehangen.
Als het kostprijsonderzoek leidt tot een tariefdaling, is het effect dramatisch: de productie zou stijgen en de kwaliteit dalen. Daardoor zou een tariefdaling de kosten van de mondzorg juist doen stijgen. Ik vraag me ernstig af of de NZa zich dat wel realiseert. Op een brief die ik ze daarover heb gestuurd, is geen antwoord gekomen. Misschien willen ze het wel niet weten.
In deze tijden van crisis zien veel Nederlanders hun koopkracht achteruitgaan. Velen van hen zullen vinden dat ook tandartsen winstmarge in moeten leveren, bijvoorbeeld door een verlaging van de tarieven, zonder dat dit consequenties mag hebben voor de kwaliteit.
Met een verlaging van de tarieven bestrijd je de crisis niet. Er wordt dan een systeem in gang gezet dat de mondzorg allesbehalve goedkoper maakt. En reken maar na: de kosten van de praktijk zijn met huisvesting, gas, water en licht, assistentes, receptie, administratie, sterilisatie en materialen ongeveer 300 euro per uur. Wat als een restauratie maken een uur duurt en door alle maatregelen 120 euro opbrengt, en een overleg van 30 minuten voor een behandeling 21 euro mag kosten?
Dat u vindt dat het anders moet, is duidelijk. Moeten de tarieven weer vrijgegeven worden?
Niet zoals dat vorig jaar is gedaan. De vrije tarieven waren bij nader inzien helemaal niet ‘vrij’. Er moest evengoed een vaste prijs voor een verrichting moest worden neergelegd, ook al kon die per tandarts verschillen. Je bleef per verrichting declareren. Het probleem is dat als je per verrichting wordt betaald, je als tandarts aangemoedigd wordt zo veel mogelijk van die verrichtingen te gaan uitvoeren. Met andere woorden: je bevordert productie ten koste van kwaliteit. Daar komt bij dat het experiment veronderstelde dat patiënten gingen ‘shoppen’ op basis van verrichtingenprijzen, maar daar hadden zij helemaal geen behoefte aan, omdat de vertrouwensrelatie met de tandarts veel zwaarder weegt.
Als noch vaste, noch vrije tarieven de oplossing zijn, welk beleid zou de kwaliteit van de mondzorg dan wél kunnen bevorderen?
Om te beginnen moeten we ons afvragen waarom die tarieven en verrichtingen überhaupt ooit vastgelegd moesten worden. Daar komt nu ook nog het kostenonderzoek bij, waarvan de opzet in essentie al verkeerd is, omdat ze alle soorten en maten praktijken op een hoop gooien. Is er soms een diepgeworteld wantrouwen tegen de tandarts? Kunnen we er niet van op aan dat hij op een eerlijke manier zijn prijzen vaststelt?
Een tandarts zou de ruimte moeten krijgen de prijs van een behandeling zelf in te schatten, op basis van zijn uurtarief en de materiaal- en afschrijvingskosten. Transparanter kan het niet en ook op deze manier kan de tandarts het kostenplaatje van tevoren voor de patiënt uittekenen. Trekken we die lijn door, dan kunnen we van de verrichtingen en tarieven richtlijnen maken. In de facturering kan de tandarts de verrichtingencodes wel vermelden, maar zonder prijs per verrichting. Er wordt alleen vooraf een totaalbedrag vastgesteld, afhankelijk van de duur en kostprijs van de behandeling.
Voor verzekeraars een moeilijk werkbare situatie. Tandartsen kunnen een sterk afwijkend uurtarief hanteren en het totaalbedrag is moeilijker te specificeren.
Als er codes aan behandelingen worden toegekend, kan de verzekeraar er best mee uit de voeten. Maar waarom moet de tandarts zich altijd aan de verzekeraar aanpassen? Veel liever zien wij het verzekeringsstelsel ontstaan dat wij zelf hebben bedacht. Daarin verzekert de patiënt zich bij zijn tandarts. Hij betaalt een maandelijkse premie aan zijn tandarts en in ruil daarvoor zorgt die ervoor dat de mondgezondheid van de patiënt goed blijft. In dat bedrag zit ook een schadeverzekering inbegrepen en zijn garanties opgenomen.
De tandarts als verzekeraar dus?
Eigenlijk wel. Het grote voordeel van dit systeem is dat de belangen van tandarts en patiënt gelijk worden gesteld. Als de patiënt een vast bedrag per maand betaalt, heeft de tandarts er belang bij kwaliteit te leveren, zodat het risico op calamiteiten minimaal is. Met het huidige beleid wordt de tandarts juist beloond als hij zo veel mogelijk boort.
Dit systeem zou een steun in de rug zijn voor ambitieuze tandartsen bij wie kwaliteit voorop staat. We krijgen er immers een pluriform mondzorglandschap door, waarin de patiënt de mogelijkheid heeft om bewust voor de allerbeste tandheelkunde te kiezen tegen een iets hogere prijs. Maar ook voor het imago van de tandarts is het goed, omdat de tandarts er belang bij heeft zijn patiënten optimaal te helpen.
Het is een mooi ideaalbeeld, maar hoe haalbaar is deze constructie?
Zoals met meer dingen in het leven moet je niet blijven hangen in discussies over de haalbaarheid, maar er gewoon voor gaan. Dat is wat wij als SOH doen, gesterkt door de onvrede die onder tandartsen leeft. Wij maken onze plannen bekend en hopen dat het balletje onder de tandartsen gaat rollen. Een zorgverzekeraar kan geen mondzorg aanbieden zonder tandartsen!
Toch zal het de nodige tijd in beslag nemen voordat het zover is. De rol en macht van zorgverzekeraars is juist al tijden groeiende.
Wij geloven dat het snel kan gaan. Het lijkt erop dat de bodem bereikt is: voor veel tandartsen is de maat vol, zij pikken het niet dat er nog langer met hen gesold wordt. Met zoveel weerzin zorg je gemakkelijker voor een omslag. Als de minister onze pleidooien niet serieus neemt, dan is er een sterkere roep vanuit de professie nodig. Die gaan wij organiseren.
In de plannen van de SOH moet die roep om verandering ook vanuit de patiënten komen. Helaas hebben tandartsen sinds het experiment met vrije tarieven en de vermeende prijsverhogingen de schijn tegen. In publieke media vallen opruiende termen als ‘zakkenvullers’ en ‘egoïsten’ regelmatig. Hoe denkt u dit imagoprobleem te overwinnen?
Het geregisseerde verloop van het experiment met vrije tarieven heeft het imago van de beroepsgroep inderdaad geen goed gedaan. Toch is er hoop: onderzoeken wijzen uit dat de meeste mensen hun tandarts heel positief beoordelen. Bovendien begint het publiek te begrijpen dat de groeiende macht van de zorgverzekeraars niet in de haak is. Niettemin schort het in de mondzorg aan goede PR. Het is daarom zaak om patiënten het andere verhaal te vertellen. Om te laten zien dat wij in de eerste plaats goede mondzorg willen leveren en het best gedijen als we onafhankelijk kunnen werken. Het is de hoogste tijd dat tandartsen zich gerespecteerd voelen en de ruimte krijgen.
Waarom is die ruimte zo belangrijk?
Ik maak graag de vergelijking met een taxi. Zou je als patiënt graag in een taxi willen zitten als de chauffeur accepteert dat men tijdens het rijden aan zijn stuur zit? Ik zou gelijk uit willen stappen. Als tandarts zou je tegen de overheid, NZa, IGZ, zorgverzekeraars enzovoort moeten zeggen: ik ben verantwoordelijk, dus waar bemoei je je mee?
Als een tandarts geheel zelf zijn behandeltraject kan vormgeven, op basis van zijn eigen expertise en verantwoordelijkheid, kom je tot de beste kwaliteit van zorg en daarmee uiteindelijk tot de laagste totale kosten. Bemoeienis van allerlei externe partijen doet daar alleen maar aan af. Niet voor niets noemen wij ons de Stichting Onafhankelijke Hulpverlening: dáár ligt de sleutel voor een optimaal functionerende mondzorg. Wij streven naar een nieuwe eenheid en steken onze nek uit waar de NMT en ANT dat niet kunnen.
Als mensen zich bij een grotere autonomie voor de tandarts toch zorgen maken over de kwaliteit, dan zou ik zeggen: start een second opinion-praktijk of open een klachtenbureau, maar blijf van het stuur van de tandarts af.
Stel, ik ben een tandarts en steun jullie argumentatie volledig. Ik ben ervan overtuigd dat er iets gebeuren moet. Wat kan ik doen?
De eerste stap voor gelijkgestemde tandartsen is om zich te registreren op onze website www.soh.nl. Dat is de beste manier om op de hoogte te blijven van onze activiteiten en dossiers. Vervolgens kan men donaties aan ons doen om onze mogelijkheden te vergroten.
En dan afwachten wat de SOH gaat ondernemen?
Tandartsen kunnen zelf een bijdrage leveren door de informatie die wij hen bieden aan hun patiënten door te spelen. De grootste en slapende macht ligt immers bij de tandarts in de stoel. Het systeem dat wij voorstaan is ook in hun belang, in ons aller belang feitelijk. Als iedereen daarvan overtuigd raakt, kunnen de beleidsmakers niet achterblijven.
Dit artikel is gepubliceerd door Dental Tribune op 11 december 2013.