Geachte heer, geachte mevrouw,
In het verleden heeft u via ons, Eldermans & Geerts Advocaten, wellicht informatie gekregen over uw rechtspositie bij controles door Achmea en andere zorgverzekeraars inzake rechtmatigheid en doelmatigheid van declaraties.
Een groot aantal tandartsen heeft bij ons discussies in behandeling gegeven inzake de rechtmatigheidscontrole van Achmea over V21/V20, V21/V60, G10 en paraprotocol.
Inmiddels zijn ook CZ en VGZ met dit soort controles gestart.
Vrij onlangs heeft Achmea een grootschalige formele controle uitgevoerd met het oog op de in oog van Achmea niet toegestane behandelcombinaties, waaronder V21/V60, meerdere declaraties op één dag, techniekkosten die afwijken van de afgegeven machtiging, de combinaties A10, A15, C13 en C29 met andere codes, de combinatie J60/J61 met J74-V77, overmatig fluoridenbehandeling en tijdigheid van opvolging op P14 en P38.
Wij hebben geconstateerd dat sommige controles kloppen, maar zeker in de bovengenoemde gevallen reden bestaat om verweer te voeren of op zijn minst nadere toelichting te vragen aan Achmea. Alleen al omdat Achmea deze formele controles lijkt te baseren op computeralgoritmes die geen rekening houden met de nuancering van de praktijk of de tekst van de tariefbeschikking die bepaalde combinaties van codes wel degelijk toestaat.
Omdat wij voorzien dat dit soort controles steeds vaker en grootschaliger plaatsvinden, en ook door andere zorgverzekeraars wordt opgepakt, vinden wij het van belang om goed en inhoudelijk verweer te voeren, zelfs als het gaat om kleine bedragen. Want het klakkeloos voldoen van vorderingen kan gezien worden als een daad van erkenning van de juistheid van de standpunten van de verzekeraar. En dat is een aanmoediging voor nieuwe controles.
In dit verband wijzen wij op de volgende mogelijkheid.
Binnen de farmacie werken wij al een paar jaar met de mogelijkheid van collectief verweer tegen controles. Dat betekent dat generieke controles over eenzelfde onderwerp bij grote groepen zorgaanbieders collectief door ons worden behandeld op één dossier en dat gemaakte kosten worden verdeeld over de deelnemers aan het collectief. Per saldo zijn de kosten dan uitermate gering, want hoe groter het collectief, hoe lager het aandeel in de kosten. Bijvoorbeeld bij 50 deelnemers en een uurtarief van € 250,- betaalt een deelnemer aan het collectief € 5 per uur voor een gespecialiseerde advocaat. Dan loont het ook om verweer te voeren tegen relatief geringe vorderingen.
Deze collectieve aanpak kunnen wij ook voor de mondzorg ter beschikking stellen. Wij stellen twee voorwaarden: 1. wij moeten verweer kansvol achten en 2. het collectief moet voldoende omvang hebben om de te verwachten kosten gering te houden. In beginsel gaan wij uit van minimaal 30 deelnemers. Wij kunnen de bovengenoemde controle van Achmea op die manier behandelen.
Mocht u in deze kwestie willen worden begeleid, dan kunt u dit formulier invullen en aan ons retourneren. Mochten wij het aantal van 30 niet halen, dan zullen wij pas aan de slag gaan als wij aan u een individueel voorstel hebben gedaan. Dan kunt dan altijd nog besluiten om wel of niet verder te gaan.
Vanwege deze collectieve aanpak denken wij dat het ook voor rechtsbijstandverzekeraars interessant wordt om zaken bij ons onder te brengen, nu hun verzekerden gewoon aan het collectief kunnen meedoen.
Aangezien wij deze mailing slechts sturen aan de tandartsen die bij ons bekend zijn vanwege eerdere controles en/of ons seminar in januari jl. hebben bijgewoond, kunt u uiteraard deze mailing rondsturen aan andere collega’s. Ook via de KNMT zullen wij hiervoor aandacht vragen.
Mocht u vragen hebben, dan kunt u te allen tijde contact opnemen met Sophie van Kan.
Met vriendelijke groet,
Eldermans & Geerts Advocaten